从博棋牌

请百度搜索 滁州优卓人力资源有限公司 找到我们!

热点推荐词:
更多
公司主营

申请表单

失业人员报销住院医疗补助金申领表

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2018/1/18     浏览次数:    

失业人员报销住院医疗补助金申领表

填报单位:                                                                                                                                     附件   

    

性别

年龄

身份证号

现家庭住址

邮政编码

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

失业证号

发证时间

缴费年限

核定医疗补助金上限

享受医疗补助金期限

前次已报销金额

月数

 

 

 

     

 

 

 

 

       月至       

 

本次因何病住院

医院名称

 

医院结算单据号码

补充说明:

 

入院时间

     

 

出院时间

     

 

本次住院费用

应扣除金额

应报销基数

报销

比例

实际报销金额

合计(小写)

合计(大写)

  道(初核)

 

 

 

 

 

人民币:                     

区复核(更正)

 

 

 

 

 

人民币:                     

市复核(更正)

 

 

 

 

 

人民币:                     

审核意见

街道(乡镇):

 

 

 

负责人:     经办人:

     

区服务中心:

 

 

 

负责人:        经办人:

     

市失业保险管理中心

 

 

 

负责人:        经办人:

     

注:1、文件依据:《               》(           号令            项规定。

    2、此表由街道失业保险经办机构填写,报区、市失业保险经办机构审核。

    3、此表一式三联,一份报送市失业保险经办机构财务记帐,一份报送区失业保险经办机构存档,一份街道留存登记台帐。

          4、你(单位)如不服本行政行为,可以在收到本申领表之日起六十日内向合肥市社会保险经办机构申请复查或者向合肥市劳动和社会保障局申请行政复议,也可以在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。

 


失业人员报销住院医疗补助金申领表下载

返回上一步
打印此页
[向上]