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职工因工劳动能力鉴定申请表

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2018/1/18     浏览次数:    

职工因工劳动能力鉴定申请表
申请人: 时间: 登记号:
姓名 性别 出生年月日 照片
身份证号码
家庭住址
邮政编码 联系电话
用人单位
单位地址
邮政编码 单位联系人 联系电话
工种
(职业)
工伤发生
时间
工伤认定
结论编号
申请鉴定内容:

      1、劳动功能障碍程度初次鉴定
      2、劳动功能障碍程度复查鉴定
      3、生活自理障碍程度初次鉴定
      4、生活自理障碍程度复查鉴定
注:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
    2、申请人为用人单位(经办机构),须在申请人处加盖单位公章。
    3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
    4、因职业病申请工伤认定的,工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。
    5、须申请鉴定的项目,请在该项目名称前的□中打√。
    6、申请鉴定应提交下列材料:
       a.工伤认定结论的复印件;
       b.工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料;
       c.身份证复印件;
       d.复查鉴定的,应提交上一次有效的鉴定结论。
    7、鉴定受理地点:                              
       联系电话:


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